上落樓梯痛痛痛?

在物理治療的角度中, 在行樓梯時膝頭的痛楚多是屬於關節的問題(軟骨耗損或軟化)及膝部肌肉的問題。

臏骨(即膝蓋骨, 或俗稱菠蘿蓋)是身體中最大的種子狀骨, 位於膝關節的最前端 (如圖)。膝蓋骨兩邊及上緣都與大腿四頭肌聯繫著, 下端則聯繫著膝蓋韌帶。

膝蓋骨後面突出, 呈V狀, 由軟骨所覆蓋 (圖 1)。股骨下端前方, 與膝蓋骨接壤的地方剛好呈凹陷的V狀, 配合著膝蓋骨, 作為膝蓋骨的滑動軌道 (圖 2)。在正常的情況下, 四頭肌與膝蓋韌帶負責控制膝蓋骨在這軌道上正常地滑動。

 圖1 . 膝蓋軟骨

 圖2 . 股骨下端凹陷的槽位

當我們跑步、負重行走、上落樓梯、屈膝及蹲下來時, 膝蓋軟骨所受的壓力會大幅增加。而過大的壓力會令到膝蓋軟骨磨擦股骨下端的軟骨而受損, 繼而出現退化現象。如果膝蓋軟骨損耗的情況嚴重, 膝關節便會出現退化性關節炎現象, 做成永久性的損傷, 很難完全康復。

上樓梯時, 由於股四頭肌在發力支撐身體時, 會膝蓋骨壓向股骨槽內, 痛楚多是因為臏後軟骨或股骨末端的軟骨出現軟化或耗損。
而落樓梯時, 臏骨壓向股骨槽的壓力反而沒有上樓梯時那麼多, 而出問題的, 多是關於股四頭肌及膝部周邊肌肉的肌力不平衡而引起, 因為落樓梯時, 股四頭肌在發力時是屬於離心收縮 (Eccentric contraction), 當肌力不足或肌力不正常時便會影響這個過程, 並造成痛楚。

膝蓋軟骨軟化症 (Chondromalacia Patellae)

膝蓋軟骨軟化症 (Chondromalacia Patellae) 在醫學上地定義為膝蓋的軟骨出現損耗性病變。在診斷上, 髕骨軟化症必須是做了關節鏡之後, 發現有軟骨磨損的現象才成立的。而膝蓋軟骨軟化症很多時是與膝蓋骨循軌毛病 (Patellar Tracking Disorders)有密切的關係。

膝蓋骨循軌毛病是因為有下肢生物力學異常的情況, 如：髕骨位置異常 (太高或偏向外側)、下肢骨骼結構問題造成股四頭肌拉力方向過於外偏 (Q angle 過大)、或大腿內側肌肉力量較差等等，造成膝關節活動時，膝蓋骨在脛骨髁上不正常的活動路徑 (abnormal patellar tracking)，因而產生較大的磨擦時，便會引起臏骨後方的疼痛。

當大腿Q angle (Quadriceps Angle) (如圖) 出現過大的現象, 每當患者伸展膝關節, 四頭肌會把膝蓋骨向上及向外拉扯, 令膝蓋骨不能正確的在軌道滑動。而膝蓋骨的外側軟骨會受到較大的壓力而出現損耗現象。正常的大腿 Q angle 應該是18至22度，男性的大腿 Q angle 一般是比女性的為少。女性中如果大腿 Q angle 大於25度，而男性中大腿 Q angle 大於20度則屬於不正常的角度, 患者很容易出現膝蓋軟骨軟化症。

另一個原因是大腿內側肌肉力量較弱。膝蓋伸直發力時, 股四頭肌 (quadriceps) 會收縮發力, 包括股直肌、股內側肌、股外側肌及股中間肌。在膝蓋上方及外面的三組肌肉 (股直肌、股外側肌及股中間肌) 比較發達和有力, 而負責將膝蓋骨向內拉扯的肌肉 (股內側肌) 相對較弱。如果我們的股內側肌 (Vastus Medialis Oblique - VMO) 肌力不足, 膝蓋骨便會被外頭其他三組強壯的股四頭肌向外拉扯, 脫離了正常的活動路徑, 引起痛楚。

治療方法

1. 矯正膝蓋骨位置異常 – 如果有髕骨外移現象, 用貼紮（taping）矯正：主要的一道, 是從膝內側拉向外側固定。在貼紮完成後必須立刻評估它的效果, 試著蹲下看看, 原本蹲下會痛的, 貼完之後應該可以在蹲下時膝關節不痛。如果沒有這個效果, 就要拆掉重貼。通常是要再加上稍微旋轉膝蓋骨方向的矯正。

3.股四頭肌內側肌的肌力訓練 – 尤其是股內側肌 (VMO), 目的也是為了強化股四頭肌對膝蓋骨內上側的拉力, 以減少不正常的膝蓋骨運行。先從不會引起疼痛的股四頭肌等長收縮 (Isometric contraction) 開始, 然後做膝關節彎曲0-20度的小範圍、「閉鎖式」（closed kinetic chain）膝關節伸肌強化訓練。限制在這個角度的肌力訓練其理由為膝蓋骨-股骨關節的壓力會隨膝關節屈曲角度的增加而增加，故要避免膝關節彎曲角度過大, 造成膝蓋骨-股骨關節壓力增加而引起疼痛。在訓練時可以讓傷側腳的腳尖略微朝外（脛骨外轉），以集中肌力訓練於股四頭肌中內側的肌肉。此外, 也可以用坐姿兩膝之間夾排球的方式, 加強股內收肌群的肌力, 以幫助穩定膝蓋骨的位置。

4.改善膝關節外側組織的延展性 – 使用物理治療中的手法治療方法, 放鬆並改善膝關節外側組織的延展性, 配合髂脛束 (iliotibial band) 及腿後肌群 (hamstrings) 的伸展運動, 以避免造成膝蓋骨向外側移位。

5.護具 (brace) 的使用 – 球類運動員可能會考慮使用市面上的護具商品來減輕膝關節的疼痛。護具不像貼紮可以針對個別的問題處矯正, 對膝蓋骨的傾斜或旋轉也沒有矯正的效果；但是對於反覆性髕骨脫位的運動員, 或是因皮膚問題無法使用貼紮者, 可以使用膝關節護具來取代。一般運動愛好者如果有膝蓋骨-股骨症候群造成的膝關節疼痛, 要注意不要用彈性繃帶直接在髕骨上加壓, 如此反而會增加疼痛。

6.生物力學矯正及其他因素 – 下肢的生物力學異常必須加以診斷與矯正, 因為足部或髖部的力學異常都會影響到膝關節。若有足弓過度內壓 (excessive pronation) 的現象，會造成小腿內旋, 膝蓋骨朝向內側, 而股四頭肌的拉力也就偏向其外側。足弓墊（arch support）可以改善這種狀況。運動中髖部控制不良也會增加膝關節膝蓋骨-股骨間的壓力，必須從股中間肌（gluteal medius）等髖關節肌肉的加強運動來改善。

以上文章僅供參考, 如有問題請請教你的物理治療師 ^^